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Automóvel

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FORMULÁRIO DE COTAÇÃO - AUTOMÓVEL

(*) Campos Obrigatórios

DADOS DO SEGURADO / PROPRIETARIO

* Nome ou Razão Social

* CNPJ / CPF

* RG.

Org. Expedidor

Data de Expedição

Data de Nascimento

* Nº CNH

Est. Civil

*Endereço

Número

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

E-mail

Tel. Comercial

Tel. Residencial

DADOS DO SEGURO

Seguro

Cia. Anterior

Vigência
a

CI.

Prox. Bonus

N° Apólice Anterior

Houve Sinistro

* Veículo Financiado
SIM NÃO

* Leasing
SIM NÃO

DADOS DO VEÍCULO

* Veículo

Ano

Modelo

Portas

Combustível

* Chassi

* Renavam

* Placa

DADOS DO CONDUTOR

Relação do Segurado com o Principal Condutor

Quantos veículos possui na residência

Possui conta corrente

* Nome ou Razão Social

* CNPJ / CPF

* RG.

Org. Expedidor

Data de Expedição

Data de Nascimento

* Nº CNH

Habilitado desde

Est. Civil

Tipo Residência

Situação

Cep. Pernoite

Guarda do Veículo Residencial

Guarda do Veículo Trabalho

Guarda do Veículo Faculdade

Possui Filhos

Sexo

Idade Filhos

Dirigem o Veículo

Quantos KM circula por mês

KM (Casa ao Trabalho)

Veículo utilizado para visitar clientes, fornecedores, exercício de trabalho.

COBERTURAS

R.C.F Danos Materiais

R.C.F Danos Corporais

APP. Morte

APP. Invalidez

Outros Condutores

* Nome ou Razão Social

* CNPJ / CPF

Est. Civil

* RG.

Org. Expedidor

Data de Expedição

Data de Nascimento

* Nº CNH

Habilitado desde

Opcionais

Alarme AR Direção Elétrica Air Bag Direção Hidráulica Vidros Elétricos Travas Elétricas Outros:

RASTREADORES

Possui Rastreador

Tipo de Rastreador
LOJACK ITURAN SASCAR AUTOTRACK CAR SYSTEM JABURSAT Outros:

Institucional

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