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INFORMAÇÕES DO SEGURADO

Nome
Idade	CPF/CNPJ		Estado Civil
Telefone:		E-mail:

INFORMAÇÕES DO VEÍCULO SEGURADO

Fabricante	Linha/Modelo
Placa	Ano Fabr./Modelo
Cor	Nº Chassi

INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE

Data		Hora
Local do Acidente (Rua, Avenida, Estrada, etc.)		Cidade UF
Nome do Motorista		Nº CNH
Estado Civil
Endereço Nº Complemento
Bairro	Cidade - UF	Telefone:
Idade	Sexo

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE - Partes avariadas no veículo decorrentes do acidente

Lateral Dianteira Direita	Lateral Dianteira Esquerda
Lateral Traseira Direita	Lateral Traseira Esquerda
Porta Dianteira Direita	Porta Dianteira Esquerda
Porta Traseira Direita	Porta traseira Esquerda
Parte Frontal	Parte Traseira
Teto	Parte Inferior

INFORMAÇÕES SOBRE O REGISTRO POLICIAL

Houve Registro? Sim Não
Informações do registro policial
Orgão que registrou a ocorrência
Nº do B.O. Cidade UF Data

RESPONSABILIDADE PELO ACIDENTE

Segurado ou motorista na ocasião do acidente:
O Sr. se julga culpado pelo evento?

Sim e em caso de reclamação de terceiros envolvidos no acidente, autorizo que eventuais prejuízos sejam indenizados diretamente aos interessados. (preencher os DADOS DO TERCEIRO abaixo)
Não preencher o nome do responsável e as características do veículo envolvido no acidente em DADOS DO TERCEIRO.

DADOS DO TERCEIRO

Nome
Possui Seguro? Sim Não	Seguradora
Endereço Nº
Bairro Cidade UF
Telefone: Falar com

DANOS MATERIAIS DO VEÍCULO DO TERCEIRO ENVOLVIDO NO ACIDENTE

Informações do Veículo
Fabricante	Linha/Modelo
Placa Cor Ano Fabr./Modelo
Informações do Motorista
Nome	Telefone:
Endereço	Nº
Bairro CEP Cidade UF

DANOS MATERIAIS DOS BENS/OBJETOS DO TERCEIRO ENVOLVIDO NO ACIDENTE

Bens/Objetos

Valor

DANOS PESSOAIS DO TERCEIRO ENVOLVIDO NO ACIDENTE

Nome da Vítima	CPF
Endereço	Nº
Bairro Cidade UF Telefone:

IMPORTANTE

1- A Seguradora não se responsabiliza por quaisquer consertos efetuados sem a prévia avaliação e autorização do seu perito regulador.

2 - O aceite deste formulário, não implica o reconhecimento de responsabilidade da Seguradora em indenizar o sinistro. Tal responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao Segurado.

3 - Anexar cópia simples da CNH e enviar para o e-mail sinistro@ideaquallity.com.br

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